Histoire de la Réduction des Risques
par Anne Coppel
par Anne Coppel
La réduction des risques : de la clandestinité à l’officialisation
Echanges
de seringues, méthadone, boutiques où les usagers de
drogues sont accueillis avec sandwich, douches et infirmières
soignant plaies et abcès ou encore testing dans les raves et
free-parties pour identifier la présence de l’ecstasy,
finalement, la France s’est mise à l’heure
européenne. Et pourquoi pas des salles d’injection et des
programmes d’héroïne ? La question n’est pas
sur l’agenda de la classe politique mais l’interdit de
penser recule peu à peu. Lorsqu’en 1995, des habitants du
Xème arrondissement de Paris découvrent qu’une
boutique va s’ouvrir dans leur quartier, que cette boutique va
accueillir des drogués qui se droguent, lorsqu’ils
comprennent qu’il s’agit d’une politique publique,
financée par le ministère de la santé, la question
ne manque pas d’être posée : “Vous distribuez
des seringues aux toxicomanes mais où vont-ils s’injecter
leur dogue ? Que vont-ils mettre dans leur seringue ?” Pour une
part, la question dénonce le scandale : “ Et pourquoi ne
pas leur donner de l’héroïne pendant que vous y
êtes ? ” mais avec les expériences suisses,
hollandaise et britannique, la question a acquis une
légitimité nouvelle. Elle est posée aussi bien par
les habitants qui réclament la fermeture de la boutique que par
ceux qui, heurtés par le rejet des toxicomanes,
s’organisent à leur tour pour exiger son maintien. Les uns
et les autres découvrent en même temps cette politique
publique menée quasi clandestinement pendant les années
quatre-vingt dix, que nul parti politique n’a revendiqué
mais que nul parti, si ce n’est l’extrême-droite, ne
remet officiellement en cause aujourd’hui.
A l’exception des Pays-Bas, les changements des politiques de drogues se sont imposés sous la menace du sida : puisqu’il était illusoire d’espérer que les toxicomanes renoncent spontanément à consommer des drogues, puisqu’on ne parvenait pas à les y contraindre, il fallait qu’ils puissent protéger leur santé tant pour eux-mêmes que pour la menace de la contamination sexuelle qu’ils faisaient peser ; il fallait donc d’une manière ou d’une autre coexister avec les usagers de drogues. Ce principe entre en contradiction avec les politiques de lutte contre la drogue dont l’objectif est l’éradication des drogues. En Grande-Bretagne où la réduction des risques a été conceptualisée en 1987, la réduction des risques ou des dommages liés à l’usage de drogues – reduction of drug related harm - s’est inscrite dans une politique de santé publique fondée sur l’acceptation de l’usage de drogues. Soins et prévention ont été redéfinis en fonction d’une hiérarchie des risques : il vaut mieux ne pas consommer de drogues mais si vous en consommez, il vaut mieux consommer les drogues les moins dangereuses et de la façon la moins dangereuse possible ; il vaut mieux ne pas s’injecter des drogues mais si vous persistez à vous en injecter, alors il faut utiliser une seringue stérile. A partir de 1990, la Suisse adopte à son tour cette nouvelle approche qui ne se limite pas à la santé : la cohérence d’ensemble est recherchée dans une nouvelle conceptualisation de la politique des drogues, désormais fondée sur quatre piliers, prévention, répression soins et réduction des dommages. C’est plus précisément la cohérence entre réduction des dommages et réduction des nuisances qui recherchent les villes allemandes comme Francfort, Hambourg ou Berlin en multipliant équipes de rue, accueils des usagers, salles d’injection mais aussi hébergement ou insertion sociale et professionnelle. En allant au-devant des usagers de drogues, cette nouvelle démarche a pour ambition l’insertion de l’usager dans la ville. La gamme des services correspond aux choix, ou, plus modestement, aux possibilités de chacun : protection de la santé et accès aux droits pour tous, traitement par la méthadone pour ceux qui peuvent renoncer à l’injection et à l’ivresse, traitement héroïne enfin pour ceux qui ne veulent, ou ne peuvent, y renoncer. Pour que l’usager de drogue retrouve une place dans la cité, a minima, il faut rétablir le lien ; ensuite seulement, il est possible d’envisager les différentes stratégies qui garantissent au mieux, selon les situations, la protection de la santé et l’accès aux droits. Accepter les usagers tels qu’ils sont, c’est aussi leur donner la possibilité de changer
En France, le changement est à la fois plus tardif et plus modeste. La libéralisation de la vente des seringues en 1987 a d’abord été la seule mesure prise face au sida. En 1990, Médecins du monde ouvre le premier échange de seringues et, entre 1990 et 1992, quelques acteurs s’engagent dans les toute premières actions de prévention du sida qui associent les usagers de drogues à la protection de leur santé. Parallèlement, quelques médecins généralistes commencent à prescrire des “ produits de substitution ”, aux marges de la loi : les produits qu’ils utilisent sont destinés au traitement de la douleur, la prescription de morphiniques pour le traitement de la toxicomanie n’était pas prévue. Officiellement en France, jusqu’en 1993, il y a seulement 52 patients en traitement par la méthadone. Les mesures de réduction des risques sont prises par Simone Veil : la réduction des risques infectieux chez les toxicomanes devient un dispositif, rendu public le 21 juillet 1994. Celui-ci répond à deux objectifs : prévenir la contamination par les virus du sida et de l’hépatite et permettre aux usagers d’accéder au système de soins. Ce nouveau dispositif comprend des kits avec seringues stériles vendues en pharmacie dont particulièrement le Stéribox, des programmes d’échanges de seringues, des “boutiques” qui accueillent des usagers sans exiger qu’ils renoncent à consommer des drogues, des réseaux de médecins généralistes, des équipes chargées de l’accueil des toxicomanes à l’hôpital et enfin les traitements de substitution. Deux médicaments acquièrent une autorisation de mise sur le marché pour le traitement des usagers dépendant de l’héroïne, la méthadone et le Subutex, nouveau médicament que les médecins généralistes peuvent prescrire.
A l’exception des Pays-Bas, les changements des politiques de drogues se sont imposés sous la menace du sida : puisqu’il était illusoire d’espérer que les toxicomanes renoncent spontanément à consommer des drogues, puisqu’on ne parvenait pas à les y contraindre, il fallait qu’ils puissent protéger leur santé tant pour eux-mêmes que pour la menace de la contamination sexuelle qu’ils faisaient peser ; il fallait donc d’une manière ou d’une autre coexister avec les usagers de drogues. Ce principe entre en contradiction avec les politiques de lutte contre la drogue dont l’objectif est l’éradication des drogues. En Grande-Bretagne où la réduction des risques a été conceptualisée en 1987, la réduction des risques ou des dommages liés à l’usage de drogues – reduction of drug related harm - s’est inscrite dans une politique de santé publique fondée sur l’acceptation de l’usage de drogues. Soins et prévention ont été redéfinis en fonction d’une hiérarchie des risques : il vaut mieux ne pas consommer de drogues mais si vous en consommez, il vaut mieux consommer les drogues les moins dangereuses et de la façon la moins dangereuse possible ; il vaut mieux ne pas s’injecter des drogues mais si vous persistez à vous en injecter, alors il faut utiliser une seringue stérile. A partir de 1990, la Suisse adopte à son tour cette nouvelle approche qui ne se limite pas à la santé : la cohérence d’ensemble est recherchée dans une nouvelle conceptualisation de la politique des drogues, désormais fondée sur quatre piliers, prévention, répression soins et réduction des dommages. C’est plus précisément la cohérence entre réduction des dommages et réduction des nuisances qui recherchent les villes allemandes comme Francfort, Hambourg ou Berlin en multipliant équipes de rue, accueils des usagers, salles d’injection mais aussi hébergement ou insertion sociale et professionnelle. En allant au-devant des usagers de drogues, cette nouvelle démarche a pour ambition l’insertion de l’usager dans la ville. La gamme des services correspond aux choix, ou, plus modestement, aux possibilités de chacun : protection de la santé et accès aux droits pour tous, traitement par la méthadone pour ceux qui peuvent renoncer à l’injection et à l’ivresse, traitement héroïne enfin pour ceux qui ne veulent, ou ne peuvent, y renoncer. Pour que l’usager de drogue retrouve une place dans la cité, a minima, il faut rétablir le lien ; ensuite seulement, il est possible d’envisager les différentes stratégies qui garantissent au mieux, selon les situations, la protection de la santé et l’accès aux droits. Accepter les usagers tels qu’ils sont, c’est aussi leur donner la possibilité de changer
En France, le changement est à la fois plus tardif et plus modeste. La libéralisation de la vente des seringues en 1987 a d’abord été la seule mesure prise face au sida. En 1990, Médecins du monde ouvre le premier échange de seringues et, entre 1990 et 1992, quelques acteurs s’engagent dans les toute premières actions de prévention du sida qui associent les usagers de drogues à la protection de leur santé. Parallèlement, quelques médecins généralistes commencent à prescrire des “ produits de substitution ”, aux marges de la loi : les produits qu’ils utilisent sont destinés au traitement de la douleur, la prescription de morphiniques pour le traitement de la toxicomanie n’était pas prévue. Officiellement en France, jusqu’en 1993, il y a seulement 52 patients en traitement par la méthadone. Les mesures de réduction des risques sont prises par Simone Veil : la réduction des risques infectieux chez les toxicomanes devient un dispositif, rendu public le 21 juillet 1994. Celui-ci répond à deux objectifs : prévenir la contamination par les virus du sida et de l’hépatite et permettre aux usagers d’accéder au système de soins. Ce nouveau dispositif comprend des kits avec seringues stériles vendues en pharmacie dont particulièrement le Stéribox, des programmes d’échanges de seringues, des “boutiques” qui accueillent des usagers sans exiger qu’ils renoncent à consommer des drogues, des réseaux de médecins généralistes, des équipes chargées de l’accueil des toxicomanes à l’hôpital et enfin les traitements de substitution. Deux médicaments acquièrent une autorisation de mise sur le marché pour le traitement des usagers dépendant de l’héroïne, la méthadone et le Subutex, nouveau médicament que les médecins généralistes peuvent prescrire.
Le tournant de la santé publique
Lorsque
Simone Veil prend ces mesures, elle est parfaitement consciente des
contradictions entre la réduction des risques et les objectifs
de la lutte contre la drogue. Il y a bien une contradiction entre
distribuer des seringues d’un côté et interdire
l’usage de drogues de l’autre. Les contradictions sont
acceptées au nom de l’urgence de santé publique. En
1993, la toxicomanie était devenue la première cause de
mortalité des 18-34 ans en Ile de France, et ce, malgré
la sous-évaluation des overdoses mortelles, qui serait de
près de 80% en Ile de France, et sans compter les accidents, les
suicides et septicémies ou autres pathologies somatiques qui ne
sont pas comptabilisées au titre de la toxicomanie. En 1994, les
mesures de réduction des risques ont un statut
expérimental ; cette politique est subventionnée par le
Ministère de la Santé mais seuls les acteurs directement
impliqués dans les actions en sont informés. La lutte
contre la drogue ne devait pas être abandonnée “
sous prétexte de sida ”. En 1999, date du dernier plan
gouvernemental de lutte contre la drogue et la toxicomanie, les mesures
de réduction des risques sont officialisées ; il
n’est pas question pour autant de changer la politique de lutte
contre la drogue mais subrepticement, la logique de la réduction
des risques s’est introduite dans les esprits. Les
conséquences en ont été imprévisibles : au
nom de la santé publique, le tabac et l’alcool sont
désormais intégrés à la lutte contre les
toxicomanies
C’est un tournant majeur. La loi de 1970 est bien inscrite dans le code de santé publique mais de 1970 à 1991, les plans gouvernementaux de lutte contre la drogue se succèdent, aucun ne fait référence à la santé publique. Le consensus français, des experts aux politiques, était fondé sur la conviction que “ la toxicomanie n’est pas un problème de santé publique ”. C’est ce qu’écrit en 1978 le rapport Pelletier, première évaluation de la loi de 1970 : la mortalité des toxicomanes est alors négligeable. L’usage de drogues n’est pas considéré comme une maladie mais plutôt comme une déviance. La loi de 1970 entend marquer une limite symbolique : l’usager de drogue doit se conformer à la norme ; ou bien il perd ses droits de citoyen. En octobre 1992, la santé publique avait fait une toute première apparition dans le plan proposé par Bernard Kouchner dans la lutte contre le sida. La santé publique n’a pas été évoquée en vain. Dans le plan gouvernemental de juin 1999, la santé publique reprend ses droits, qui ne se limitent pas au sida : que les drogues soient licites ou illicites, il appartient à la santé publique de définir les risques ; il lui appartient de définir les stratégies, prévention ou soin, qui permettent d’y faire face. Avec le rapport Roques en 1998, la dangerosité des drogues licites et illicites est désormais évaluée précisément, à partir d’une synthèse des travaux scientifiques. L’alcool avec ses 50 000 morts, le tabac avec ses 60 000 morts ne peuvent plus être négligés. Désormais, la prévention ne se limite plus au “ non à la drogue ” ; l’usage est distingué de l’abus ou de la dépendance. C’est reconnaître qu’il est possible de consommer des drogues, licites ou illicites, sans dommage majeur pour l’usager comme pour la société.
C’est un tournant majeur. La loi de 1970 est bien inscrite dans le code de santé publique mais de 1970 à 1991, les plans gouvernementaux de lutte contre la drogue se succèdent, aucun ne fait référence à la santé publique. Le consensus français, des experts aux politiques, était fondé sur la conviction que “ la toxicomanie n’est pas un problème de santé publique ”. C’est ce qu’écrit en 1978 le rapport Pelletier, première évaluation de la loi de 1970 : la mortalité des toxicomanes est alors négligeable. L’usage de drogues n’est pas considéré comme une maladie mais plutôt comme une déviance. La loi de 1970 entend marquer une limite symbolique : l’usager de drogue doit se conformer à la norme ; ou bien il perd ses droits de citoyen. En octobre 1992, la santé publique avait fait une toute première apparition dans le plan proposé par Bernard Kouchner dans la lutte contre le sida. La santé publique n’a pas été évoquée en vain. Dans le plan gouvernemental de juin 1999, la santé publique reprend ses droits, qui ne se limitent pas au sida : que les drogues soient licites ou illicites, il appartient à la santé publique de définir les risques ; il lui appartient de définir les stratégies, prévention ou soin, qui permettent d’y faire face. Avec le rapport Roques en 1998, la dangerosité des drogues licites et illicites est désormais évaluée précisément, à partir d’une synthèse des travaux scientifiques. L’alcool avec ses 50 000 morts, le tabac avec ses 60 000 morts ne peuvent plus être négligés. Désormais, la prévention ne se limite plus au “ non à la drogue ” ; l’usage est distingué de l’abus ou de la dépendance. C’est reconnaître qu’il est possible de consommer des drogues, licites ou illicites, sans dommage majeur pour l’usager comme pour la société.
Le changement de relation avec les professionnels de santé
L’approche
des drogues se veut désormais rationnelle, fondée sur les
travaux scientifiques les plus récents. Nous sommes loin,
toutefois, d’avoir adopté une démarche purement
rationnelle ; la réduction des risques ne s’est pas
imposée parce qu’elle était rationnelle, elle
s’est imposée par ses résultats. Ceux-ci ont
d’abord été perçus, bien avant
d’être objectivés. Longtemps invisibles, des usagers
de drogues, nombreux, surgissent dans les services hospitaliers, dans
les cabinets de médecine de ville, dans les pharmacies. Les
relations, réputées pour être furtives ou
violentes, s’apaisent et les usagers de drogues y
acquièrent le statut de “patients comme les autres”.
Il faut se rappeler que les services d’urgence
hospitalière refusaient sans état d’âme les
patients toxicomanes au prétexte qu’ils abandonnaient leur
lit 24 heures après l’hospitalisation. Les prescriptions
d’opiacés ont bouleversé les relations avec les
médecins. Auparavant menteurs ou manipulateurs, ces nouveaux
patients se montrent confiants, se laissent soigner et les pathologies
s’avèrent graves et nombreuses. Avec les seringues vendues
en kits de prévention, subventionnés par le
Ministère de la Santé, les pharmaciens deviennent des
“acteurs de santé publique de première
ligne”. Ce qui hier était suspect de complicité
devient aujourd’hui légitime et là encore, les
relations s’apaisent. Les spécialistes du soin aux
toxicomanes font à leur tour l’expérience de
nouvelles relations avec les usagers, de plus en plus nombreux dans les
services et associations de soins. Des suivis
psychothérapeutiques, autrefois constamment interrompus par le
chaos des modes de vie, peuvent s’instaurer et les
spécialistes, financements à l’appui,
s’approprient peu à peu traitements de substitution ou
accueil des usagers dans les boutiques. Le changement d’attitude
n’est pas perçu par tous les professionnels de
santé, loin s’en faut ; les mécanismes de rejet
restent vivaces, redoublés par l’origine sociale et
ethnique des usagers ; le changement est en outre très
inégal selon les sites, selon les usagers, selon les services et
leur environnement. La marginalité, la souffrance ne sont pas
éradiquées ; elles peuvent même être plus
vivement ressenties par les usagers ou leurs proches, en un temps
où les menaces vitales reculent mais où le changement est
suffisant pour que les relations deviennent possibles. Environ un tiers
des pharmaciens et peut-être de 10 % à 20 % des
médecins sont à la fois témoins et acteurs de ce
changement inattendu. Au-delà des professionnels de
santé, mais, avec plus de difficulté, il est vrai, les
relations deviennent moins conflictuelles avec certains services
sociaux ou judiciaires, quelquefois aussi avec des commissariats. Le
changement est surtout radical pour les principaux
intéressés : les survivants ont échappé
à une mort annoncée. C’est bien sûr, en bonne
part, grâce à l’avancée miraculeuse des
traitements du VIH. Encore a-t-il fallu que les usagers y aient
accès ; sans traitement de substitution, le suivi
régulier était illusoire. Avec les traitements de
substitution, les usagers d’héroïne acquièrent
une liberté nouvelle. Ils ne sont plus contraints à cette
quête quotidienne à laquelle, souvent, ils consacraient
leur vie. Les usagers reprennent leur souffle, reconstruisent leur vie
et se revendiquent, loin de la honte et de la culpabilité,
“ Citoyens comme les autres ”, selon le nom que se donne
une association d’usagers de drogues en Belgique.
Des résultats remarquables
Les
résultats qualitatifs prêtent à discussion,
d’autant que ceux qui les observent tout d’abord changent
insensiblement de cadre de perception et perdent la mémoire du
changement. Deux résultats quantitatifs témoignent du
bouleversement : tout d’abord, la baisse de 79 % des overdoses
mortelles entre 1994 et 1999, et dans le même temps, la baisse de
68 % des interpellations d’usagers d’héroïne La
première hypothèse de l’Office central pour la
répression du trafic illicite, l’OCRTIS, est
d’attribuer ces baisses à la réduction de la
consommation d’héroïne. Il est certain que la
réduction des risques n’aurait pas obtenu d’aussi
bons résultats en pleine montée de la consommation
d’héroïne, comme il en était dans les
années quatre-vingt mais la baisse des interpellations ne
s’explique pas par la baisse de la consommation
d’héroïne. Il n’y a pas relation entre le
nombre d’interpellations et le nombre des consommateurs. On lit
souvent dans la presse que le nombre de consommateurs de cannabis
augmente parce que le nombre d’interpellations augmente. Selon
les études épidémiologiques récentes, il y
aurait bien une augmentation de la consommation de cannabis mais le
nombre d’interpellations ne dépend pas du nombre de
consommateurs, il dépend de l’activité des services
de police. Avec sept millions de consommateurs de cannabis, la police a
le choix d’interpeller beaucoup ou peu. Si la police interpelle
de plus en plus d’usagers de cannabis, c’est qu’il
faut maintenir l’activité des services et, malheureusement
pour les usagers de cannabis, il y a moins d’usagers
d’héroïne dans la rue. On peut penser que le recul
des consommations d’héroïne a commencé au tout
début des années quatre-vingt-dix, tandis que les
interpellations ont continué de progresser jusqu’en 1994.
En 1995, la tendance s’inverse pour la première fois mais
au lieu de diminuer lentement, le changement est brutal ; entre 1996 et
1999, le nombre d’usagers d’héroïne
interpellés passe de 14 596 à 6 133, soit une baisse de
68 %. L’événement marquant, à partir de
1996, c’est l’entrée en traitement par le Subutex
d’un nombre de patients évalués entre 21 000 et 32
000 en 1996, entre 34 000 et 51 000 en 1997, pour atteindre 72 000 en
2000 – soit au total, avec la méthadone, près de 90
000 patients en traitement de substitution. Il y a bien une relation
entre le nombre de patients en traitement par le Subutex et la baisse
des interpellations pour usage d’héroïne, ce que
montre un rapport officiel d’évaluation de la politique de
réduction des risques, le rapport SIAMOIS rendu public en 2001.
Les héroïnomanes, ou du moins une grande part d’entre
eux, n’ont pas renoncé à
l’héroïne par on ne sait quel miracle, ils sont
devenus des “ patients dépendant d’un opiacé
en traitement de substitution ”.
La baisse de la mortalité par overdoses témoigne indirectement d’une baisse de la mortalité toutes causes confondues. Seule la mortalité par le sida est connue ; elle enregistre une baisse spectaculaire, on passe de 1 037 morts en 1994 à 267 en 1997, soit un nombre de décès divisé par trois. Les usagers de drogues sont désormais reçus dans les services hospitaliers, ils sont aussi régulièrement suivis par les médecins généralistes et ils sont aussi plus nombreux dans les services de soins spécialisés pour la toxicomanie. L’accès aux soins se marque par une amélioration de la santé. Les usagers de drogues sont moins contaminés par le sida ; ils représentent aujourd’hui 14 % des contaminations par le sida contre quelque 20 % en 1992. L’état sanitaire reste inquiétant ; les hépatites toucheraient, en 2000, plus de 60% des injecteurs qui ont recours au système de soins. Il reste aussi inquiétant en prison et dans les boutiques qui accueillent les plus précaires. Il y a, enfin, des pathologies qui sont peu explorées, c’est le cas en particulier des troubles psychiques dont on ne connaît pas l’évolution. On ne sait pas aujourd’hui quelles sont les conséquences sanitaires de l’abus de cocaïne ou des polytoxicomanies médicamenteuses mais, quoi qu’il en soit, l’amélioration de la santé des usagers d’héroïne n’est pas contestable ; ces usagers ont, en grande part, accès aux soins ; ils meurent moins et sont en meilleure santé ; ils sont aussi mieux insérés.
L’évolution favorable n’est désormais plus discutée ni par l’OCRTIS ni par l’Observatoire français des drogues et de la toxicomanie, chargé officiellement de recueillir et d’analyser l’information sur les drogues. En 1997, traitements de substitution et actions de réduction des risques ne sont plus contestés par les spécialistes français. Les 11 et 12 décembre de cette année, Bernard Kouchner, ministre de la Santé, réunit anciens adversaires et acteurs de la réduction des risques. Un consensus s’élabore qui reconnaît la nécessité d’une politique de santé publique intégrant les outils de la réduction des risques.
La baisse de la mortalité par overdoses témoigne indirectement d’une baisse de la mortalité toutes causes confondues. Seule la mortalité par le sida est connue ; elle enregistre une baisse spectaculaire, on passe de 1 037 morts en 1994 à 267 en 1997, soit un nombre de décès divisé par trois. Les usagers de drogues sont désormais reçus dans les services hospitaliers, ils sont aussi régulièrement suivis par les médecins généralistes et ils sont aussi plus nombreux dans les services de soins spécialisés pour la toxicomanie. L’accès aux soins se marque par une amélioration de la santé. Les usagers de drogues sont moins contaminés par le sida ; ils représentent aujourd’hui 14 % des contaminations par le sida contre quelque 20 % en 1992. L’état sanitaire reste inquiétant ; les hépatites toucheraient, en 2000, plus de 60% des injecteurs qui ont recours au système de soins. Il reste aussi inquiétant en prison et dans les boutiques qui accueillent les plus précaires. Il y a, enfin, des pathologies qui sont peu explorées, c’est le cas en particulier des troubles psychiques dont on ne connaît pas l’évolution. On ne sait pas aujourd’hui quelles sont les conséquences sanitaires de l’abus de cocaïne ou des polytoxicomanies médicamenteuses mais, quoi qu’il en soit, l’amélioration de la santé des usagers d’héroïne n’est pas contestable ; ces usagers ont, en grande part, accès aux soins ; ils meurent moins et sont en meilleure santé ; ils sont aussi mieux insérés.
L’évolution favorable n’est désormais plus discutée ni par l’OCRTIS ni par l’Observatoire français des drogues et de la toxicomanie, chargé officiellement de recueillir et d’analyser l’information sur les drogues. En 1997, traitements de substitution et actions de réduction des risques ne sont plus contestés par les spécialistes français. Les 11 et 12 décembre de cette année, Bernard Kouchner, ministre de la Santé, réunit anciens adversaires et acteurs de la réduction des risques. Un consensus s’élabore qui reconnaît la nécessité d’une politique de santé publique intégrant les outils de la réduction des risques.
Le Subutex : les deux sons de cloche
Peu
de politiques de santé publique peuvent se targuer de
résultats aussi rapides que ceux obtenus avec la
réduction des risques. Dans le domaine de la toxicomanie, il
s’agit d’une véritable révolution. Depuis
1970, chaque année était pire que l’autre ; les
consommations de drogues, les saisies, le nombre
d’incarcération, la mortalité ont progressé
continûment. Quant aux résultats obtenus dans le soin aux
toxicomanes, nul n’était parvenu à
l’évaluer. Les professionnels revendiquaient
traditionnellement une “obligation de moyens” mais non de
résultats ; il fallait le faire, c’était une
question de principe. En France, nous n’avons pas cherché
à connaître précisément le résultat
des sevrages mais des études anglo-saxonnes avaient
démontré que 90% des héroïnomanes rechutaient
après une cure de sevrage. Ces études avaient aussi
démontré que la toxicomanie n’était pas,
pour autant, une maladie incurable mais la sortie de la
dépendance était progressive ; chaque année, de 3
à 10% des héroïnomanes renonçaient à
la consommation. Une fois installée, la dépendance
à l’héroïne se poursuit le plus souvent sur
plus de dix ans. La réduction des risques et plus
particulièrement les traitements de substitution repose sur ce
constat : les 90% des héroïnomanes qui ne peuvent ou ne
veulent renoncer à l’héroïne dans
l’immédiat doivent pouvoir protéger leur
santé même s’ils poursuivent leur consommation. Il
faut sortir de l’alternative du tout ou rien.
Dans la baisse de la mortalité par overdoses, dans l’accès au traitement du VIH, les traitements de substitution ont joué un rôle clé ; sans eux, l’accès aux soins des héroïnomanes était illusoire. Les résultats que nous avons obtenus en France sont toutefois exceptionnels. Dans les études menées auprès des patients en traitement méthadone, les évaluations anglosaxonnes obtiennent en moyenne une réduction de 70% de la consommation d’héroïne à six mois, on sait aussi depuis 1997 qu’on peut évaluer la baisse de la mortalité avec la méthadone à environ 70% mais aucun pays à part la France, n’a obtenu des résultats aussi probants dans les statistiques nationales. En Suisse, en Grande-Bretagne ou aux Pays-Bas, les traitements de substitution sont anciens et il est impossible d’identifier précisément leur impact au niveau national. Les résultats que nous avons obtenus ne manquent pas de surprendre nos voisins européens d’autant qu’ils ont quelques réserves au choix que nous avons fait de privilégier le Subutex. N’y a-t-il pas des toxicomanes qui s’injectent le médicament ? demandent-ils. Ne consomment-ils pas des benzodiazépines, dont l’association est dangereuse ? Le Subutex n’est-il pas détourné sur le marché noir ?
Dans les études menées sur le terrain, en prison, dans les boutiques, parmi les clients des programmes d’échange de seringue, le Subutex est effectivement détourné de son usage. Le rapport TREND, fondé sur l’observation d’équipes qui interviennent en milieu urbain, constate que, dans la rue, le Subutex est plus disponible, plus accessible et meilleur marché que l’héroïne. Le Subutex peut être consommé occasionnellement, en cas de manque ; il peut être associé à d’autres drogues ou à des médicaments pour rechercher l’ivresse ; il peut aussi être consommé pour apaiser les descentes de psycho-stimulants, cocaïne, amphétamines, crack ou ecstasy. Certains jeunes consommateurs de Subutex n’ont pas consommé antérieurement d’héroïne. Enfin, le Subutex peut être consommé sous forme de sniff ou être injecté. Dans les programmes d’échange de seringue, près de 2 usagers sur 3 s’injectent du Subutex. Les études menées auprès des patients en médecine de ville obtiennent de tout autre résultat. En moyenne, les deux tiers des patients ont renoncé à la consommation d’héroïne, les deux tiers des patients ont un seul médecin et suivent régulièrement leur traitement. Pour ces deux tiers, l’amélioration de la santé et de l’insertion, observée par les médecins, est bien attestée au travers des différentes études, qu’elles soient ou non menées avec le soutien du laboratoire.
Dans la baisse de la mortalité par overdoses, dans l’accès au traitement du VIH, les traitements de substitution ont joué un rôle clé ; sans eux, l’accès aux soins des héroïnomanes était illusoire. Les résultats que nous avons obtenus en France sont toutefois exceptionnels. Dans les études menées auprès des patients en traitement méthadone, les évaluations anglosaxonnes obtiennent en moyenne une réduction de 70% de la consommation d’héroïne à six mois, on sait aussi depuis 1997 qu’on peut évaluer la baisse de la mortalité avec la méthadone à environ 70% mais aucun pays à part la France, n’a obtenu des résultats aussi probants dans les statistiques nationales. En Suisse, en Grande-Bretagne ou aux Pays-Bas, les traitements de substitution sont anciens et il est impossible d’identifier précisément leur impact au niveau national. Les résultats que nous avons obtenus ne manquent pas de surprendre nos voisins européens d’autant qu’ils ont quelques réserves au choix que nous avons fait de privilégier le Subutex. N’y a-t-il pas des toxicomanes qui s’injectent le médicament ? demandent-ils. Ne consomment-ils pas des benzodiazépines, dont l’association est dangereuse ? Le Subutex n’est-il pas détourné sur le marché noir ?
Dans les études menées sur le terrain, en prison, dans les boutiques, parmi les clients des programmes d’échange de seringue, le Subutex est effectivement détourné de son usage. Le rapport TREND, fondé sur l’observation d’équipes qui interviennent en milieu urbain, constate que, dans la rue, le Subutex est plus disponible, plus accessible et meilleur marché que l’héroïne. Le Subutex peut être consommé occasionnellement, en cas de manque ; il peut être associé à d’autres drogues ou à des médicaments pour rechercher l’ivresse ; il peut aussi être consommé pour apaiser les descentes de psycho-stimulants, cocaïne, amphétamines, crack ou ecstasy. Certains jeunes consommateurs de Subutex n’ont pas consommé antérieurement d’héroïne. Enfin, le Subutex peut être consommé sous forme de sniff ou être injecté. Dans les programmes d’échange de seringue, près de 2 usagers sur 3 s’injectent du Subutex. Les études menées auprès des patients en médecine de ville obtiennent de tout autre résultat. En moyenne, les deux tiers des patients ont renoncé à la consommation d’héroïne, les deux tiers des patients ont un seul médecin et suivent régulièrement leur traitement. Pour ces deux tiers, l’amélioration de la santé et de l’insertion, observée par les médecins, est bien attestée au travers des différentes études, qu’elles soient ou non menées avec le soutien du laboratoire.
Le tiers exclu
Détournement
dans la rue et mauvais usage d’un côté, patients en
grande part stabilisés en médecine de ville de
l’autre, manifestement, on n’obtient pas les mêmes
résultats selon le point de vue de l’observation.
C’est aussi que les patients en médecine de ville et les
usagers dans la rue ne sont pas exactement les mêmes : en
moyenne, les patients de médecine de ville sont nettement mieux
insérés que les usagers qu’on peut rencontrer dans
la rue ou dans les boutiques ; ainsi près d’un patient sur
deux a un emploi en médecine de ville alors qu’ils sont
seulement 14% à avoir un emploi parmi des usagers des programmes
d’échange de seringue ; Dans la rue, dans les programmes
d’échange de seringues ou encore dans les centres de soin,
voir dans les services d’urgences hospitalières, on
observe précisément les patients en échec dans la
médecine de ville ; ceux qui vont bien ne traînent pas
dans la rue et ne fréquentent pas les programmes
d’échange de seringues ; dans les services, ils sont le
plus souvent invisibles. Au regard des études de suivi des
patients, on peut considérer qu’environ les deux tiers des
patients sont “ stabilisés ” c’est à
dire qu’ils suivent régulièrement leur traitement
et que les consommations de drogues, licites comme l’alcool et
les médicaments, ou illicite comme l’héroïne
ou la cocaïne, ne mettent plus leur vie en danger. Autrement dit,
ils ont renoncé aux abus systématiques – ce qui ne
veut pas dire nécessairement qu’ils soient
entièrement abstinents. La solution de facilité qui a
été adoptée jusqu’à présent
consiste à abandonner ce tiers marginal (auquel il faut ajouter
ceux qui, dans la rue, achètent le médicament au
marché noir). De mon point de vue, c’est une erreur, pas
seulement en termes humanistes ; il dévalorise le
médicament alors que les représentations sont un des
déterminants de sa réussite. Que dans la rue, le Subutex
n’ait pas bonne presse n’a rien d’étonnant ;
les produits y sont jugés sur leurs effets plus ou moins
euphorisants et ce médicament a pour précisément
pour ambition de les neutraliser mais la mauvaise réputation du
Subutex dans la rue retentit sur tous ceux qui, praticiens ou
chercheurs, sont en relation avec des usagers actifs ; elle alimente
les résistances traditionnelles aux traitements de substitution
qui ressurgissent régulièrement. Car si les
médecins ont pu constater par eux-mêmes
l’efficacité de ces traitements, il n’en est pas de
même de l’opinion publique. Le tiers exclu est
précisément le tiers visible ; celui qui fait scandale et
qui dans la rue, est à l’origine des troubles de voisinage
comme il est à l’origine de la diffusion des prises de
risques. En excluant ses marges, la politique de santé perd sa
crédibilité.
L’appropriation des nouveaux comportements
Deux
tiers de patients “ stabilisés ” ne veut pas dire
deux tiers de patients heureux. Selon une étude menée par
AIDES en 2001, six patients sur dix sont très satisfaits ou
satisfaits. C’est insuffisant mais c’est, malgré
tout, un résultat remarquable. Or nous avons obtenu ce
résultat avec un médicament, le Subutex, qui en principe,
n’était pas adapté à une prescription large
puisqu’il exige le renoncement à l’injection et
à l’abus de benzodiazépines. Nous l’avons
aussi obtenu avec une prescription en médecine de ville pour
plus de neuf usagers sur dix, alors que le médecin
généraliste n’a pas les moyens de prendre en compte
ni besoins sociaux ni les troubles psychiques. Services sociaux ou
accompagnement psychologique, voire psychiatrique seraient-ils inutiles
? C’est, indirectement, le message d’une politique
publique, qui accepte de financer le traitement médical en
remboursant médicaments et consultations mais qui n’a pas
prévu le développement parallèle d’une offre
de service psycho-sociaux. En France, nous étions
persuadés que la toxicomanie n’était pas une
maladie mais le symptôme d’une souffrance psychique. Il y a
désormais des médecins convaincus que la
dépendance est une maladie qui est traitée par un
médicament – et que le médicament se suffit
à lui-même. Parallèlement à
l’interprétation purement médicale, des acteurs qui
n’appartiennent pas au monde médical ont quelquefois une
toute autre interprétation des résultats
incontestablement remarquables : ils attribuent les résultats
à l’accès au produit. De fait, nombre de
problèmes que rencontrent les usagers de drogues sont dûs
à la prohibition des drogues, c’est à dire à
l’interdiction du commerce. Les uns et les autres ont
d’excellents arguments. Du côté de la maladie, et
grâce au développement des recherches scientifiques,
pharmacologie et neurosciences, nous connaissons mieux maintenant les
processus à l’origine de la dépendance ; nous
comprenons mieux les rechutes à répétition et il
faut bien constater qu’en acceptant de traiter la
dépendance à l’héroïne comme une
maladie chronique, des héroïnomanes, autrefois
irrémédiablement condamnés à
l’exclusion et à la maladie, ont tout simplement
sauvé leur vie. D’un autre côté, il faut bien
reconnaître également que l’accès libre ou du
moins médicalisé au produit supprime automatiquement
nombre d’obstacles auxquels les usagers se confrontent, depuis
les produits frelatés à la délinquance dite
d’obligation, c’est à dire liée au prix
prohibitif des drogues. Toutefois ni le médicament ni
l’accès médicalisé aux produits illicites ne
suffisent à comprendre l’extraordinaire réussite de
la réduction des risques entre 1994 et 2000.
Les interprétations univoques sont dangereuses. Elles conduisent à des politiques simplistes qui se limitent au médicament ou plus généralement les outils ; elles conduisent à négliger l’essentiel, c’est à dire la façon dont les hommes s’en servent. Si puissantes que soient les molécules, médicaments ou drogues, elles n’ont pas ce pouvoir magique d’agir par elles-mêmes. Si la France a obtenu des résultats aussi démonstratifs, c’est que les médecins de réseaux ont investi le traitement ; ils ont été convaincus de l’efficacité des traitements parce qu’ils ont constaté par eux-mêmes que leurs patients allaient mieux, qu’ils se soignaient. Les pionniers des traitements de substitution ne se sont pas contentés de prescrire un médicament, ils ont acquis les connaissances qui leur faisaient défaut, ils se sont inscrits dans les réseaux qui ont rompu leur isolement, ils ont forcé pour eux les portes de l’hôpital et surtout ils ont pris le temps de nouer un véritable dialogue avec leurs patients. “ Ce que je sais de l’usage de drogues, ce sont les usagers qui me l’ont appris ” ont dit, les uns après les autres, les pionniers des traitements de substitution. Parce que la médecine de ville n’a pas les moyens de contrôle des centres spécialisés comme les contrôles urinaires, les médecins ont appris qu’il leur fallait négocier avec leur patients s’ils voulaient être efficace ; ils ont appris à accepter que les objectifs de l’usager ne soient pas nécessairement le leur, que les usagers ne savaient pas toujours dire ce qu’ils pouvaient ou ce qu’ils pouvaient, que l’ambivalence était la seule certitude. Ils ont appris à prendre leur temps.
S’ils ont pu se mettre à l’école de leurs patients, c’est aussi que les usagers eux-mêmes ont accepté de devenir des patients. La transformation du toxicomane en patient n’a été ni simple ni immédiate. Elle a été favorisée par un contexte très particulier, à savoir, plus de dix années de domination de l’héroïne. Avec les années de galère, avec le sida, la dépendance était devenue pesante. Et cependant, la transformation de l’usager d’héroïne en patient ne s’est nullement faite de façon automatique. En prison, dans les services d’urgence hospitalière, dans les quartiers, nombreux sont encore les usagers de drogues qui refusent de s’inscrire dans une logique de traitement. Il peut s’agir d’usagers plus jeunes qui ne se reconnaissent pas dans le statut de “ malade ” - ou bien aussi de polytoxicomanes pour lesquels effectivement le traitement de substitution n’est pas nécessairement utile ou efficace. Mais il peut aussi s’agir d’usagers qui préfèrent la dépendance à l’héroïne à la dépendance au médecin. Dans le mouvement de la réduction des risques, les associations d’usagers de drogues d’un côté, les réseaux de médecins de l’autre ont réussi à surmonter les peurs et les méfiances des uns et des autres ; les relations entre les uns et les autres en ont été profondément modifiées. Le changement est passé par un processus d’appropriation qui donne un sens aux nouveaux comportements. C’est le travail qu’ont effectué les associations d’usagers mais elles sont loin d’avoir pénétré tous les milieux sociaux où les drogues sont consommées. Il en est de même pour les professionnels du soin qui peuvent favoriser les changements par la qualité de la relation avec l’usager ; ils peuvent aussi, au contraire, enfermer leurs patients dans des rôles stéréotypés.
L’extraordinaire réussite de la réduction des risques en France tient à la façon dont les hommes se sont appropriés les outils –qu’ils soient usagers de drogues ou bien acteurs de prévention ou de soin, L’oublier, c’est réduire la réduction des risques à ses outils, médicaments ou seringues. Or ces outils-là deviennent chaque jour moins utiles ; indiscutablement, les plus jeunes ne privilégient plus l’héroïne, ils préfèrent semble-t-il, les psycho-stimulants, ecstasy, cocaïne ou crack ; plus souvent, ils consomment en vrac tout psychotrope, sans distinguer médicaments, alcool ou drogues illicites. Le travail mené au cours des années 90 entre l’héroïnomane et ses thérapeutes, doit être renouvelé et il ne doit pas limiter au dialogue soignant-soigné. D’autres acteurs doivent s’engager à leur tour. La santé publique ne signifie pas “ traitement médical ” ; besoins sanitaires et sociaux doivent être étroitement associés : c’est ce qu’on apprend dans les cours de santé publique. Il y a loin toutefois de la pétition de principe à leur mise en œuvre. Associer les usagers de drogues à la protection de leur santé, faire appel à la responsabilité, reconnaître à la fois les droits et les devoirs, tels sont les fondements de la démarche de la réduction des risques. Elle exige de nouvelles relations entre l’usager et son environnement, sociétal ou professionnel. Nous avons encore du chemin à parcourir mais du moins avons-nous appris que ces nouvelles relations, qui sont aussi de nouveaux comportements de part et d’autre, ne sont pas purement utopiques. Dans la logique de la réduction des risques, l’usager de drogues est devenu “ acteur de sa santé ”, c’est à dire un homme comme les autres. Au-delà du slogan, le dialogue n’est ni simple ni immédiat ; il exige de part et d’autre un apprentissage le plus souvent laborieux, quelquefois douloureux. Mais c’est aussi dans cette recherche de relations plus authentiques que les pratiques sociales trouvent leur sens.
Les interprétations univoques sont dangereuses. Elles conduisent à des politiques simplistes qui se limitent au médicament ou plus généralement les outils ; elles conduisent à négliger l’essentiel, c’est à dire la façon dont les hommes s’en servent. Si puissantes que soient les molécules, médicaments ou drogues, elles n’ont pas ce pouvoir magique d’agir par elles-mêmes. Si la France a obtenu des résultats aussi démonstratifs, c’est que les médecins de réseaux ont investi le traitement ; ils ont été convaincus de l’efficacité des traitements parce qu’ils ont constaté par eux-mêmes que leurs patients allaient mieux, qu’ils se soignaient. Les pionniers des traitements de substitution ne se sont pas contentés de prescrire un médicament, ils ont acquis les connaissances qui leur faisaient défaut, ils se sont inscrits dans les réseaux qui ont rompu leur isolement, ils ont forcé pour eux les portes de l’hôpital et surtout ils ont pris le temps de nouer un véritable dialogue avec leurs patients. “ Ce que je sais de l’usage de drogues, ce sont les usagers qui me l’ont appris ” ont dit, les uns après les autres, les pionniers des traitements de substitution. Parce que la médecine de ville n’a pas les moyens de contrôle des centres spécialisés comme les contrôles urinaires, les médecins ont appris qu’il leur fallait négocier avec leur patients s’ils voulaient être efficace ; ils ont appris à accepter que les objectifs de l’usager ne soient pas nécessairement le leur, que les usagers ne savaient pas toujours dire ce qu’ils pouvaient ou ce qu’ils pouvaient, que l’ambivalence était la seule certitude. Ils ont appris à prendre leur temps.
S’ils ont pu se mettre à l’école de leurs patients, c’est aussi que les usagers eux-mêmes ont accepté de devenir des patients. La transformation du toxicomane en patient n’a été ni simple ni immédiate. Elle a été favorisée par un contexte très particulier, à savoir, plus de dix années de domination de l’héroïne. Avec les années de galère, avec le sida, la dépendance était devenue pesante. Et cependant, la transformation de l’usager d’héroïne en patient ne s’est nullement faite de façon automatique. En prison, dans les services d’urgence hospitalière, dans les quartiers, nombreux sont encore les usagers de drogues qui refusent de s’inscrire dans une logique de traitement. Il peut s’agir d’usagers plus jeunes qui ne se reconnaissent pas dans le statut de “ malade ” - ou bien aussi de polytoxicomanes pour lesquels effectivement le traitement de substitution n’est pas nécessairement utile ou efficace. Mais il peut aussi s’agir d’usagers qui préfèrent la dépendance à l’héroïne à la dépendance au médecin. Dans le mouvement de la réduction des risques, les associations d’usagers de drogues d’un côté, les réseaux de médecins de l’autre ont réussi à surmonter les peurs et les méfiances des uns et des autres ; les relations entre les uns et les autres en ont été profondément modifiées. Le changement est passé par un processus d’appropriation qui donne un sens aux nouveaux comportements. C’est le travail qu’ont effectué les associations d’usagers mais elles sont loin d’avoir pénétré tous les milieux sociaux où les drogues sont consommées. Il en est de même pour les professionnels du soin qui peuvent favoriser les changements par la qualité de la relation avec l’usager ; ils peuvent aussi, au contraire, enfermer leurs patients dans des rôles stéréotypés.
L’extraordinaire réussite de la réduction des risques en France tient à la façon dont les hommes se sont appropriés les outils –qu’ils soient usagers de drogues ou bien acteurs de prévention ou de soin, L’oublier, c’est réduire la réduction des risques à ses outils, médicaments ou seringues. Or ces outils-là deviennent chaque jour moins utiles ; indiscutablement, les plus jeunes ne privilégient plus l’héroïne, ils préfèrent semble-t-il, les psycho-stimulants, ecstasy, cocaïne ou crack ; plus souvent, ils consomment en vrac tout psychotrope, sans distinguer médicaments, alcool ou drogues illicites. Le travail mené au cours des années 90 entre l’héroïnomane et ses thérapeutes, doit être renouvelé et il ne doit pas limiter au dialogue soignant-soigné. D’autres acteurs doivent s’engager à leur tour. La santé publique ne signifie pas “ traitement médical ” ; besoins sanitaires et sociaux doivent être étroitement associés : c’est ce qu’on apprend dans les cours de santé publique. Il y a loin toutefois de la pétition de principe à leur mise en œuvre. Associer les usagers de drogues à la protection de leur santé, faire appel à la responsabilité, reconnaître à la fois les droits et les devoirs, tels sont les fondements de la démarche de la réduction des risques. Elle exige de nouvelles relations entre l’usager et son environnement, sociétal ou professionnel. Nous avons encore du chemin à parcourir mais du moins avons-nous appris que ces nouvelles relations, qui sont aussi de nouveaux comportements de part et d’autre, ne sont pas purement utopiques. Dans la logique de la réduction des risques, l’usager de drogues est devenu “ acteur de sa santé ”, c’est à dire un homme comme les autres. Au-delà du slogan, le dialogue n’est ni simple ni immédiat ; il exige de part et d’autre un apprentissage le plus souvent laborieux, quelquefois douloureux. Mais c’est aussi dans cette recherche de relations plus authentiques que les pratiques sociales trouvent leur sens.
Anne Coppel Les politiques de lutte contre la drogue : Le tournant de la réduction des Risques. Publié dans Les Cahiers de l'Actif, n°310-311, mars-avril 2002, p11-22